2024年7月16日16时54分，普兰县孔雀河普兰镇段出现溺亡事故，造成1人死亡，造成直接经济损失85万元。

7月17日，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《生产安全事故罚款处罚规定》等法律法规规章规定，经普兰县安委会批准，成立由县安委办牵头，县政府办、县公安局、县应急管理局、县消防救援大队、县卫健委、群团工作部和普兰镇人民政府相关人员组成的普兰县孔雀河普兰镇段7.16溺亡事故调查组（以下简称调查组），特邀县纪委监委、县检察院派员参加，对该事故开展详细调查。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘探、检测鉴定、调阅资料、模拟现场、人员询问和综合分析等方式，查明事故发生经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，总结了事故教训，提出了整改和防范措施建议。

经调查认定，普兰县孔雀河普兰镇段7.16溺亡事故是一起因陕西雁辉电子科技普兰分公司企业安全生产主体责任不落实，缺乏安全常识导致的一般生产安全责任事故。

一、事故企业及有关情况

（一）陕西雁辉电子科技普兰分公司

陕西雁辉电子科技普兰分公司成立于2017年4月25日，位于普兰县普兰镇吉让村，统一信用代码：91542521MA6T2QY45U，事发时该公司法定代表人为李明存(身份证号码：612325197011170058），注册资金为300万，主要经营范围为视频电话会议、监控、综合布线和钢结构，目前该公司共有工人6人，均已购买安责险。

二、事故发生经过

2024年7月15日，公司法人老板李明存河边散步时因见自己施工材料被浪费，7月16日下午14时20分组织4名工人前往孔雀河普兰镇河段回收2021年机场基地线路材料，14时30分，开始进行现场作业，因现场安全员对孔雀河环境判断不足，安全教育不到位，下午16时50分，工人扎西平措（身份证号码：542328200306140011）见其工友在向河对面扔送电线时踩滑落水，伸手去搭救时同样踩滑落水，16时54分，李明存向地区消防救援支队进行报警，地区消防救援支队及时将警情下放至普兰县消防救援大队，同一时间向普兰县公安局指挥中心进行报警，17时08分，普兰县公安局指挥中心立即组织相关单位在孔雀河下游方向开展搜救工作，截止下午17时 32分，在下游2公里处发现遇害者扎西平措，经普兰县人民医院急救中心工作人员抢救无效宣告死亡。

三、事故现场勘查及人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故地点

普兰县普兰镇孔雀河（普兰县污水处理厂附近）下流2公里处。

（二）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成一人死亡（扎西平措、男、藏族、出生日期：2003年6月14日，身份证号码：542328200306140011），籍贯：西藏谢通门县达木夏乡朗玛村，同时经调查组核定事故情况，该事故造成直接经济损失85万元。

四、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报情况

2024年7月16日16时54分，接到县维稳指挥部电话通知，内容：孔雀河普兰镇段发生人员坠河事故，需立即前往实地进行核查。得到通知县应急管理局长刚珠同志及时向县委常务副书记、政府常务副县长杜新成同志汇报，杜新成同志高度重视，立即向县委、政府领导汇报，并及时启动应急救援机制，同时组织应急管理局、县消防救援大队、普兰边境派出所、人民医院医护、公安局巡逻人员赶往现场开展搜救工作，截止下午17时32分，发现遇害者遗体，经普兰县人民医院急救中心工作人员抢救无效宣告死亡，同时经普兰县普兰镇边境派出所口供情况，已排查他杀情况，7月17日，普兰县应急管理局将事故信息填报应急管理部“生产安全事故统计信息直报系统”。

（二）医疗救治和善后情况

2024年7月16日，普兰县人民医院急救科接到群众电话称“普兰县银城酒店往科迦方向，污水处理厂附近河段有溺水人员”，普兰县人民医院立即组织2名医生、2名护士前往事故现场，经过30分钟的寻找，在孔雀河西段（武警总队附近工地）发现溺水人员，医护人员达到事发地后，发现溺水人员已无呼吸、心跳停止，无颈动脉搏动，双瞳孔散大固定，医护人员当场进行急救，查心电图呈一条线，宣布溺水人员死亡。7月18日上午，经双方达成一致，法人代表李明存与死者家属签订赔偿协议并赔偿金额85万，事故善后事宜全部完成。

（三）事故报告及应急处置评估

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经评估，认定陕西雁辉电子科技普兰分公司在组织工人进行施工中，未按照规定制定安全预案和现场安全员未进行全面履职；但在组织事故应急抢救及时有效，未发生次生衍生灾害；普兰县相关单位救援响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序；善后过程中，陕西雁辉电子科技普兰分公司迅速安抚死者家属、做好赔偿和丧葬等事宜，未造成严重社会影响。

五、公安机关调查情况

2024年7月16日54分，普兰县维稳指挥部消防值班人员向我局指挥中心询问有无人员坠河的相关警情。得知警情后指 挥中心立即向公安局主要领导汇报相关情况，同时立即指派普兰 边境派出所、人民医院、公安局巡逻人员赶赴现场处置，经过搜索发现扎西平措（男，21岁，户籍地：西藏日喀则市谢通门县达木夏乡朗玛村，身份证号：542328200306140011)死亡。经过（现场勘查、走访群众等）工作，根据所获证据，得出扎西平措系西藏日喀则市谢通门县达木夏乡朗玛村人，在普兰县城西侧孔雀河道内，在搭建高压电线时落水，后经普兰县人民医院抢救无效死亡，普兰县公安局刑侦大队经过现场勘察，普兰边境派出所 走访群众，调查取证，该死亡人不属刑事案件。

六、事故发生原因

（一）直接原因

通过对事故现场进行勘查、取样、实测，同时对现场证人进行询问和现场模拟，逐一排除人为谋杀导致的溺亡因素，认定事故直接原因是：陕西雁辉电子科技普兰分公司企业安全生产主体责任不落实，安全对现场作业环境判断不足，以为水浅不会发生意外，导致作业现场工人缺乏安全常识，发放了安全绳后工人不按照要求佩戴，导致死者在营救另一名工人时出现踩滑溺亡。

（二）间接原因

1.陕西雁辉电子科技普兰分公司未落实安全生产主体责任。根据笔录描述，部分工人发放了安全帽和安全绳，因该公司安全员未进行安全教育培训，其中工人长期缺乏安全常识，未按照要求进行安全帽佩戴和安全绳使用。

2.普兰镇党委、政府未认真履行属地安全生产监督管理职责。对陕西雁辉电子科技普兰分公司安全生产状态检查督导不到位，未及时发现该公司落实安全生产主体责任方面存在的违法违规行为。

3.按照《中共普兰县委办公室 普兰县人民政府办公室 关于调整安委会成员单位和工作职责的通知》（普党办发〔2023〕28号）文件要求，普兰县住建局、普兰县水利局在开展河道作业现场施工监督检查中履行安全生产执法检查不细不严，未及时检查和发现陕西雁辉电子科技普兰分公司存在的违规作业，风险分级管控及隐患排查治理工作不到位、危险作业安全管理混乱等安全生产主体责任不落实问题。

4.普兰县应急管理局未及时督促行业监管相关部门依法履行安全生产监督管理相关职责不力，未认真开展安全生产监督检查职责，对上述部门和单位存在的问题失察。

七、对相关责任人员和责任单位的处理意见建议

陕西雁辉电子科技普兰分公司法人李明存对事故发生负有主要责任，且存在安全教育不到位等情况,因施工属于个人行为，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项规定，结合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第37条第一款和《生产安全事故罚款处罚规定》等法律法规规章，建议由普兰县应急管理局对其个人处20万元的罚款。并责成普兰县应急管理局、县住建局、县水利局和普兰镇人民政府向县委、政府作出深刻检讨，上述情况，同时抄报普兰县纪委、监委、地区安委会办公室。

八、事故教训

（一）安全发展理念没有树牢扎稳。普兰县有关行业监管部门和普兰镇人民政府没有及时发现并防控风险，未结合本地实际开展安全隐患排查，未统筹好发展和安全，底线思维和红线意识不牢固，对辖区内安全生产隐患排查不彻底，对违规作业和违规施工监管不到位。重发展轻安全问题仍然存在，安全发展理念没有真正落到实处。

（二）企业安全生产主体责任不落实。陕西雁辉电子科技普兰分公司安全管理不到位，河道作业安全管理混乱，未辨识风险并缺少安全管控措施，未及时排查发现并消除生产安全事故隐患；开展安全生产教育和培训流于形式，未按规定对河道作业人 员进行安全教育培训。

（三）属地和行业安全监管不严格。普兰镇人民政府落实安全生产“三管三必须”要求不力，开展治本攻坚三年行动整治不深入、不彻底、不扎实；普兰县行业安全生产监管单位工作作风浮于表面，对生产经营单位的风险辨识和隐患排查不细致、不认真，未形成责任链条与工作合力。

九、事故整改和防范措施

（一）提高政治站位，牢固树立安全发展理念。各级各部门要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述、重要指示 精神，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，真正担负起“促 一方发展、保一方平安”的政治责任；要切实汲取本次事故教训，举一反三，积极采取有效措施，杜绝类似事故发生。要围绕加强党委政府领导、强化部门安全监管、落实企业主体责任、推进社会安全治理等方面，以“时时放心不下”的责任感统筹好发展和安全，认真查找安全生产方面存在的短板弱项，列出问题清单，明确化解风险路径，尽快解决深层次、根本性问题，推动各级党委政府落实安全生产领导责任，切实把确保人民生命安全放在第一位。

（二）压紧压实企业安全生产主体责任。生产经营单位要切实履行安全生产主体责任，全面认真贯彻落实安全生产法律法规 规章和国家标准、行业标准，提升全员安全风险意识和素质能力， 落实全员安全生产责任制。一要全面建立和扎实运行风险分级管 控和隐患排查治理双重预防机制。强化主要负责人第一责任人责 任，带动全员安全生产责任制落实，将技术改造、项目施工、装 置检维修等关键环节纳入到双重预防体系，做到风险辨识无死角、隐患排查无遗漏。二要突出安全生产教育和培训。根据作业环境、施工流程特点和作业现场实际，有针对性地开展安全生产教育和培训，加强监督考核，坚决杜绝安全培训“走过场”，切实提升员工的安全操作水平和应急处置能力。三是加强现场作业管理。在使用新工艺、新设备、新材料时要严格风险辨识，严格操作规程，严格现场管理，并按照规定进行详细的技术交底，全面告知安全风险。

（三）全面加强建筑施工领域的管理。各级各部门要严格按照“三管三必须”的原则，主动履行职责，提早研判、及时行动；要配齐配强安全生产监管力量，监管人员要关口前移、重心下移，狠抓责任落实，确保日常监管不留盲区，不留死角，全面覆盖，有力有效防范化解 各类风险。应急管理部门要认真履行安全生产综合监管职责，加强建筑施工企业的监督检查，强化安全风险管控；普兰县住建局、县水利局和县自然资源和林草局要切实落实好行业主管部门职责，按照规定指导督促孔雀河流域建筑工程领域加强安全生产管理，排查治理安全生产隐患；相关企业属地乡镇人民政府要明确负责安全生产工作的机构，对本区域内安全生产工作进行监督检查，依法履行安全生产监督管理职责。

（四）加强和改进生产安全事故信息报告工作。各级各部门要切实加强对生产安全事故信息报告工作的领导，进一步加强和 改进生产安全事故信息报告工作机制，把责任落实到岗位、落实 到人。要认真查找薄弱环节，制定改进措施，如实及时报告生产 安全事故。要加大对瞒报事故行为的惩戒力度，严肃追究涉事单位和相关责任人责任，持续保持高压态势。要畅通举报渠道，制定完善安全生产“吹哨人”制度，鼓励社会公众尤其是企业内部员工举报事故瞒报等安全生产违法行为，认真落实举报奖励制 度，筑牢安全人民防线。要推动从思想上“不想瞒”、从操作上 “不能瞒”、从惩处上“不敢瞒”，构建防范遏制瞒报事故行为长效机制。对迟报、漏报、借故缓报、隐瞒不报相关信息的，要视造成损失或影响的程度，依据有关法律法规规定，严肃追究相关责任人员的责任。

普兰县孔雀河普兰镇段“7.16”事故调查组

2024年8月12日